Эффективность LimosilactobacillusreuteriDSM17938 в профилактике антибиотик-ассоциированной диареи у детей: проспективное многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование (исследование PEARL)

Ener Cagri Dinleyici¹ · Metehan Ozen² · Sirin Guven³ · Nazan Dalgic⁴ · Adem Karbuz⁵ · Murat Sutcu⁶ ·

Ozden Turel⁷ · Fatma Nur Oz⁸ · Ulviye Kirli⁹ · Sevgi Yasar Durmus¹⁰ · Ahmet Sami Yazar^11,12 · Zeynep Ebru Cakin¹³ · Yvan Vandenplas¹⁴ · Ates Kara¹⁵

Статья поступила в редакцию: 2 апреля 2025 г., поступила после доработки: 7 мая 2025 г., принята к печати: 2 июня 2025 г.

© The Author(s) 2025

Аннотация

Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) является наиболее частым побочным эффектом антимикробной терапии. Было доказано, что некоторые пробиотики, при одновременном приеме с антибиотиками, могут оказывать штамм-специфическое терапевтическое действие за счет воздействия на микрофлору кишечника. Целью данного исследования было изучение эффективности применения Limosilactobacillus reuteri DSM 17938 в профилактике ААД у детей. Настоящее исследование представляет собой проспективное многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование, проведенное в Турции в период с 2017 по 2019 год, в когорте педиатрических амбулаторных пациентов с острым средним отитом (ОСО) или острым риносинуситом (ОРС). Все дети, включенные в исследование, были распределены на 2 группы: основную (n = 330) и контрольную (n =  324). Основная группа получала амоксициллин-клавуланат в сочетании с L. reuteri DSM 17938 (2 ×10⁸ КОЕ), а контрольная группа – амоксициллин-клавуланат и плацебо во время антибиотикотерапии или в течение 21 дня после прекращения приема антибиотиков. Основной конечной точкой исследования был процент детей, у которых была диагностирована ААД в течение первых 14, 21 и 56 дней последующего наблюдения. Вторичные конечные точки включали процент детей с ААД при ОСО по сравнению с ОРС, дозу амоксициллина-клавуланата, возрастные группы и сравнение между 14- и 21-дневным применением L. reuteri. Доля детей с диагнозом ААД была значительно ниже в группе L. reuteri, чем в группе плацебо на 14-й день (7,9% против 16,7%; ОР: 0,47; 95% ДИ 0,30–0,7; p<0,001); на 21-й день (8,8% против 17,9%; ОР: 0,49; 95% ДИ 0,32–0,74; p<0,001); и на 56-й день (9,1% против 19,6%; ОР: 0,46; 95% ДИ 0,30–0,69; p<0,001). Частота ААД также оказалась значительно ниже в группе L.reuteri на 14, 21 и 56 день среди детей в возрасте от 6 до 24 месяцев (p<0,01, p<0,01, p<0,001) или у детей с ОСО (p=0,0001, p<0,0001, p<0,0001). В ходе периода наблюдения средняя продолжительность диареи на фоне приема антибиотиков была значимо больше в группе плацебо (p <0,05).

Заключение: Настоящее исследование является первым исследованием применения пробиотика L. reuteri DSM 17938 в условиях амбулаторного лечения детей. Результаты исследования продемонстрировали значительное снижение частоты развития ААД в течение первых 14 дней антибиотикотерапии, а также в течение последующего 8-недельного периода наблюдения.

Регистрация исследования: идентификатор исследования NCT02765217 (впервые представлено 02.05.2016)  (https://clinicaltrials.gov/study/NCT02765217?term=NCT02 765217&rank=1).

Что известно:

• Антибиотико-ассоциированная диарея (ААД) является одним из наиболее распространенных осложнений, связанных с применением антибиотиков у педиатрических пациентов. Было доказано, что прием определенных пробиотиков оказывает штаммоспецифическое действие в профилактике ААД.
• Исследования по влиянию Limosilactobacillus reuteri DSM 17938 на ААД проводились в ограниченном объеме. На сегодняшний день не было проведено ни одного исследования в амбулаторной педиатрической практике.

Что нового:

• Было установлено, что при применении Limosilactobacillus reuteri DSM 17938 частота ААД у детей значительно снизилась на 14, 21 и 56 день наблюдения.
• Этот эффект в основном наблюдается у детей в возрасте от 6 до 24 месяцев или у детей с диагнозом острого среднего отита.

Ключевые слова: антибиотик, антибиотик-ассоциированная диарея, пробиотик, Limosilactobacillus reuteri, L reuteri DSM 17938.

Введение

Антибиотики являются незаменимым компонентом лечения тяжелых острых бактериальных инфекций. Однако злоупотребление ими может иметь пагубные последствия, включая изменения в составе и функционировании микробиоты человека [1]. Более того, этот вопрос вызывает особую озабоченность, поскольку использование антибиотиков в раннем возрасте было определено как фактор риска развития неблагоприятных долгосрочных последствий, включая ожирение, аллергию, воспалительные заболевания кишечника и поведенческие расстройства [1,2]. Антибиотико-ассоциированная диарея (ААД), являющаяся одним из наиболее распространенных осложнений антибиотикотерапии, характеризуется наличием жидкого стула на фоне проведения антибактериальной терапии или в течение 2 мес. после ее окончания [3]. Распространенность ААД у детей значительно варьирует в зависимости от двух основных факторов: возраста ребенка, особенно в возрасте до двух лет, и конкретного типа применяемого антибиотика, причем более высокая частота заболевания связана с применением антибиотиков широкого спектра действия [3]. В период с октября 2016 года по август 2018 года в амбулаторных клиниках Турции было проведено проспективное многоцентровое исследование по изучению частоты ААД у детей, которым был назначен пероральный прием антибиотиков (преимущественно аминопенициллинов, 64 %). Исследование показало, что частота встречаемости ААД составила 10,4 % среди 758 детей в возрасте от одного месяца до 12 лет [4]. Клиническая картина ААД может варьировать от легкой преходящей диареи до тяжелых фатальных форм колита — фульминантного псевдомембранозного колита [5].

Традиционный подход к профилактике ААД основывается на разумном использовании антибиотиков. Одной из стратегий, применяемых в этом отношении, является минимизация использования антибиотиков широкого спектра действия по мере возможности [1,3]. Профилактические стратегии по снижению риска возникновения ААД также включают использование пробиотиков [1,3,6,7]. Согласно определению, пробиотики — это «живые микроорганизмы, которые при введении в адекватном количестве, оказывают положительный эффект на состояние здоровья организма-хозяина» [8]. Потенциал пробиотиков способствовать восстановлению нарушенной микробиоты после применения антибиотиков был постулирован, однако имеющиеся данные пока не доказывают причинно-следственную связь между наблюдаемыми полезными эффектами и ролью пробиотиков в защите или восстановлении микробиоты кашечника [1]. Было показано, что употребление отдельных пробиотиков способно оказывать умеренный эффект в профилактике ААД у детей, взрослых и пожилых людей [6]. Так, например, метаанализ исследований, посвященный профилактике ААД у детей выявил два пробиотика, которые оказались особенно эффективными: Saccharomyces boulardii CNCM I-745 и Lacticaseibacillus rhamnosus GG (LGG) [9]. В недавно опубликованном позиционном документе Европейского общества детской

гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) содержится указание в отношении возможности использования пробиотиков в качестве профилактической меры при ААД, согласно которому медицинские работники могут рекомендовать назначение высоких доз Saccharomyces boulardii или LGG в сочетании с антибиотикотерапией для профилактики ААД как у амбулаторных, так и у госпитализированных детей [7]. Тем не менее, в соответствии с утверждением, что пробиотическое действие обусловлено спецификой штамма, необходимо, чтобы эффективность и безопасность каждого из них определялась независимо [7]. Влияние пробиотиков на ААД зависит от различных факторов, включая используемый штамм и дозу вводимого пробиотика, характеристики организма-хозяина и определение клинической конечной точки [3, 7, 10].

     Limosilactobacillus (L.) reuteri DSM 17938 (ранее обозначался как Lactobacillus reuteri) был впервые описан в начале 1980-х годов [11, 12]. Эта бактерия является естественным компонентом микробиоты кишечника. Предварительные исследования, проведенные в доклинических условиях, показали, что этот пробиотик обладает потенциалом коррекции нарушения бактероэкологического равновесия в желудочно-кишечном тракте [12]. Как показали более ранние клинические исследования, L. reuteri DSM 17938 оказывает выраженное положительное влияние на течение ряда функциональных желудочно-кишечных расстройств, включая колики и срыгивания у младенцев, функциональные абдоминальные боли и функциональные запоры у детей и подростков [11, 12]. Было доказано, что L. reuteri DSM 17938 сокращает интенсивность и продолжительность острой диареи и необходимость госпитализации детей, страдающих острой инфекционной диареей [13]. Благодаря своей способности существовать в пищеварительном тракте ввиду кислотоустойчивости, он был использован в рамках лечения заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori. Это привело к значительному снижению побочных эффектов, связанных с приемом антибиотиков, а также к повышению эффективности схем эрадикации [14]. Из совокупности результатов вышеупомянутых исследований следует, что этот штамм обладает отличным профилем безопасности [11–14]. Имеющаяся литература по этому вопросу неубедительна, и лишь ограниченное число исследований изучает влияние L. reuteri на ААД. Насколько известно автору, ни одно из предыдущих исследований не проводилось в педиатрических амбулаторных условиях. Целью данного исследования послужила оценка эффективности L. reuteri DSM 17938 в профилактике диареи и ААД у амбулаторного контингента детей.

Материалы и методы

Дизайн исследования:

Настоящее исследование представляет собой проспективное многоцентровое

рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование, инициированное исследователем и проведенное в Турции в период с 2017 по 2019 год. Исследование PEARL прошло процедуру регистрации в базе данных ClinicalTrials.gov (NCT02765217). Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом научно-исследовательской больницы Sisli Hamidiye Etfal (15 марта 2016 года, решение № 1124). В ходе исследования соблюдались действующие сводные стандарты отчетности о клинических исследованиях (CONSORT).

Участники исследования:

В настоящее исследование были включены дети с острым средним отитом (ОСС) или острым риносинуситом (ОРС) в возрасте от шести месяцев до 10 лет. Участники исследования соответствовали следующим критериям включения: дети, получавшие амоксициллин-клавуланат для лечения ОСО или ОРС. Критериями невключения являлись: пациенты, получавшие антибиотики или пробиотики в течение восьми недель до начала исследования, пациенты с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (например, хронической диареей, целиакией или воспалительными заболеваниями кишечника), с врожденными аномалиями, иммунодефицитом, а также пациенты, получающие постоянную терапию по какой-либо основной причине.

Рандомизация и маскировка:

Дизайн данного исследования предусматривает рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с распределением в соотношении 1:1:1:1. Рандомизацию выполняли централизованно с использованием блоков (размер блока – 8 участников на пробиотик (10-14 дней), пробиотик (21 день), плацебо (10-14 дней) или плацебо (21 день)). Главный исследователь использовал компьютерный генератор случайных последовательностей. Каждому из пациентов последовательно присваивался свой рандомизационный номер. Пациенты, лица, осуществляющие уход, и все исследователи оставались «ослепленными» до завершения анализа полученных данных.

Вмешательство:

Перед включением в исследование больные подписали форму информированного согласия. Все дети получали антимикробную терапию амоксициллином-клавуланатом (суспензия для приема внутрь, 50 или 90 мг/кг/сут два раза в день, в течение 10-14 дней). Пациенты получали также L. reuteri DSM 17938 в дозе 10⁸ КОЕ или плацебо, перорально, два раза в день по 5 капель, в течение всего периода лечения антибиотиками (10-14 дней) или в течение 21 дня.

• Группа 1 получала амоксициллин-клавуланат и L. reuteri DSM 17938 по 10⁸ КОЕ два раза в сутки во время антибиотикотерапии (10-14 дней; группа 1a) или после ее прекращения (в течение 21 дня; группа 1b).
• Группа 2 получала амоксициллин-клавуланат и плацебо во время лечения антибиотиками (10-14 дней; группа 2a) или после прекращения лечения (в течение 21 дня; группа 2b).

Препараты исследования (L. reuteri DSM 17938 и плацебо) были изготовлены и бесплатно предоставлены компанией BioGaia (Лунд, Швеция). Капли плацебо были неотличимы от пробиотика, за исключением отсутствия L. reuteri DSM 17938. Упаковка для пробиотика и плацебо была идентична по всем параметрам, а именно по внешнему виду, вкусу и запаху.

Конечные точки исследования:

В ходе исследования родители или лица, осуществляющие уход, должны были записывать частоту и консистенцию стула в стандартный дневник стула в течение 56 дней. Частота и консистенция стула тщательно документировались на ежедневной основе в соответствии с Бристольской шкалой стула. Оценка, равная или превышающая 5 баллов, классифицировалась как диарея. В случае возникновения диареи лица, ухаживающие за пациентами, должны были предоставить образцы кала для анализа на наличие возбудителей кишечной инфекции в соответствии с протоколом исследования. В тех случаях, когда в качестве основной причины диареи были выявлены вирусные или бактериальные агенты, пациент выбывал из исследования. Определение ААД включало три или более эпизодов жидкого или водянистого стула в день в течение минимум 48 часов во время антимикробной терапии и до восьми недель после отмены антибиотика. Все больные находились под наблюдением в течение всего периода проведения антибиотикотерапии и еще в течение 56 дней после ее завершения.

В качестве первичной конечной точки исследования было выбрано сравнение доли детей с ААД в течение 14, 21 и 56 дней после начала антибиотикотерапии между группой L. reuteri DSM 17938 и группой плацебо. Вторичные конечные точки включали (1) анализ подгрупп, который включал сравнение процентной доли детей с ААД в первые 14, 21 и 56 дней наблюдения между группами L. reuteri DSM 17938 и плацебо в зависимости от возраста (6-24 месяца, 25-59 месяцев и 60-120 месяцев);  (2) анализ подгрупп, включавший сравнение процента детей с ААД в первые 14, 21 и 56 дней наблюдения между группами L. reuteri DSM 17938 и плацебо в зависимости от диагноза ОСО или ОРС; (3) анализ подгрупп, включавший сравнение процента детей с ААД в первые 14, 21 и 56 дней наблюдения между группами L. reuteri DSM 17938 и группой плацебо, в зависимости от дозировки амоксициллин-клавуланата (50 мг/кг/сут или 90 мг/кг/сут). Также было проведено сравнение эффективности L. reuteri DSM 17938 в течение 10-14 дней и 21 дня в группе пробиотиков. Кроме того, была проведена оценка течения заболевания у детей с диагнозом ААД, включающая продолжительность диареи, наличие обезвоживания, потребность в оказании медикаментозной терапии и необходимость госпитализации, если таковая имелась.

   Статистический анализ:

В соответствии с совокупным риском ААД, определенным в предыдущих исследованиях, предполагалось, что частота ААД среди детей, получающих плацебо, составит 20%. Статистический анализ исследования показал, что для выявления 10-процентной разницы между группами при 5-процентном уровне значимости, при мощности 90 % и 20-процентном уровне отсева, необходим объем выборки 720 участников (360 из которых были распределены в группу пробиотиков и 360 – в группу плацебо, с двумя подгруппами в каждой группе). Было принято решение провести анализ по протоколу, учитывая, что частота возникновения ААД в течение 56-дневного периода наблюдения считается одним из первичных исходов исследования. Данные были проанализированы с помощью статистической программы JASP. В контексте непрерывных результатов оценке подвергались различия в средних или медианах (в зависимости от распределения данных). При необходимости для сравнения процентных соотношений использовался критерий χ2, альтернативно называемый точным критерием Фишера. В тех случаях, когда результаты являлись дихотомическими, рассчитывался относительный риск (ОР) с 95% доверительным интервалом (ДИ) и показатель числа пролеченных больных на одного излеченного (number needed to treat — NTT). Разница между группами исследования считалась значимой, если p-значение составляло < 0,05, если 95%-ный ДИ для ОР не включал 1,0 или если 95%-ный ДИ для средней разницы не включал 0. Все статистические тесты были двусторонними и проводились на 5% уровне значимости.

Результаты

Всего в исследование было включено 720 пациентов, а процент отсева составил 9,2% (n = 66). Блок-схема, иллюстрирующая методологию исследования, и обоснование исключения детей из исследования представлены на рисунке 1. В течение 56-дневного периода исследования у 122 детей (42 в группе L. reuteri DSM 17938 и 82 в группе плацебо) возникла диарея. У девяти пациентов с диареей (четыре в группе L. reuteri DSM 17938 и пять в группе плацебо) был проведен дополнительный анализ кала с целью выявления острой инфекционной диареи. В связи с положительным результатом эти пациенты были исключены. У восьми детей из группы L. reuteri DSM 17938 и 11 детей из группы плацебо образец кала не был предоставлен для дальнейшего исследования. Важно отметить, что ни один из пациентов с диареей (n=28) не был классифицирован как пациент с ААД в контексте анализа по протоколу. Анализ по протоколу был проведен у 654 детей, которые наблюдались в течение всего периода исследования.

В исследование были включены 330 детей (группа 1; 167 мальчиков, 163 девочки; средний возраст 43,9 ± 32,6 месяца) в группе L. reuteri DSM 17938 и 324 ребенка (группа 2; 156 мальчиков, 168 девочек; средний возраст 43,5 ± 27,2 месяца) в группе плацебо. Характеристика

пациентов в группах L. reuteri DSM 17938 и плацебо представлена в таблице 1. Исследование показало, что у 65,4 % детей в группе L. reuteri DSM 17938 был диагностирован ОСО, по сравнению с 60,2 % детей в группе плацебо. В группе L. reuteri DSM 17938 71,5% (n=236) детей получали амоксициллин-клавуланат в дозе 50 мг/кг/сут, а в группе плацебо – 71% (n=230). Демографические характеристики, возрастное распределение, наличие острого среднего отита или острого риносинусита, а также суточная доза амоксициллина-клавуланата (50 мг/кг/сут против 90 мг/кг/сут) оказались сходными между группой L. reuteri DSM 17938 и группой плацебо (p > 0,05 для всех) (табл. 1). В группе L. reuteri DSM 17938 168 детей получали пробиотик по два раза в сутки в течение 14 дней, а 162 ребенка – в течение 21 дня. Эти две группы были обозначены как Группа 1a и Группа 1b, соответственно. В группе плацебо 165 детей получали плацебо в течение 14 дней (группа 2a), а 159 детей – в течение 21 дня (группа 2b). Статистически значимых различий по демографическим параметрам, таким как пол и возраст пациентов, не наблюдалось. Кроме того, частота инфекций, дозировка амоксициллина-клавуланата и распределение по подгруппам (группа 1a против 2a для 14-дневного исследования и группа 1b против 2b для 21-дневного исследования) также не продемонстрировали значительных различий (p > 0,05 для всех). Полностью эти результаты представлены в таблице 1.

Основной исход исследования:

Доля детей с ААД была значительно ниже в группе L. reuteri DSM 17938 по сравнению с группой плацебо: 14 дней: 26/330 (7,9%) против 54/324 (16,7%), ОР: 0,47 (95% ДИ 0,30–0,7; p < 0,001; NNT 11); 21 день: 29/330 (8,8%) против 58/324 (17,9%), ОР: 0,49 (95% ДИ 0,32–0,74; p < 0,001; NNT 11); 56 дней: 30/330 (9,1) против 64/324 (19,6%), ОР: 0,46 (95% ДИ 0,30–0,69; p < 0,001; NNT 9) (табл. 2).

Пациенты были разбиты на 3 группы согласно их возрасту: от 6 до 24 месяцев, от 25 до 60 месяцев и от 61 месяца до 10 лет. Среди детей в возрасте от 6 до 24 месяцев частота возникновения такого побочного эффекта была значительно ниже в группе L. reuteri DSM 17938 по сравнению с группой плацебо через 14 дней (6,8% против 20,8%; p < 0,01, NNT 7), через 21 день (8,8% против 22,4%; p < 0,01, NNT 7) и через 56 дней (9,5% против 25,6%; p < 0,001, NNT 6). Несмотря на более низкую распространенность ААД в группе L. reuteri DSM 17938, статистически значимых различий в группах от 25 до 60 месяцев и от 61 месяца до 10 лет на 14, 21 и 56 день наблюдения не наблюдалось (p > 0,05 для всех) (табл. 4).

В группе L. reuteri DSM 17938 было выявлено 219 детей с симптомами острого среднего отита, в то время как в группе плацебо этот показатель составил 195. У детей с этим заболеванием частота ААД была значительно ниже в группе L. reuteri DSM 17938 по сравнению с группой плацебо на 14-й день исследования

(8,7% против 23,0%; p = 0,0001, NNT 7), 21-й день исследования (10,0% против 24,6%; p < 0,0001, NNT 7) и 56-й день исследования (10,5% против 27,7%; p < 0,0001, NNT 6). В группе L. reuteri DSM 17938 острый риносинусит наблюдался у 111 детей по сравнению со 129 детьми в группе плацебо. В ходе исследования не было выявлено статистически значимой разницы в частоте ААД между группой L. reuteri DSM 17938 и группой плацебо среди детей с диагнозом ОРС на 14, 21 и 56 день исследования (p > 0,05) (табл. 5).

В группе L. reuteri DSM 17938 не было отмечено значимых различий в частоте ААД между группой с продолжительностью применения пробиотика 0–14 дней (1a) и группой с продолжительностью применения 21 день (1b) (14-й день исследования: 13/168 (7,7 %) против 13/162 (8,0 %); 21-й день исследования: 15/168 (8,9%) против 14/162 (8,6%); 56-й день исследования: 16/168 (9,5%) против 14/162 (8,6%); p > 0,05 для всех).

Кроме того, не было обнаружено статистически значимых различий между группами, получавшими плацебо в течение 14 и 21 дня, на 14, 21 и 56 день (p > 0,05 для всех). В группе, получавшей L. reuteri DSM 17938, было отмечено значительное количество случаев ААД, причем 86,6 % случаев произошло в течение первых 14 дней. Напротив, в группе плацебо была зарегистрирована более низкая частота развития ААД, причем только 84,3% случаев произошли в течение того же периода времени. В ходе исследования было установлено, что средняя продолжительность диареи была значительно выше в группе плацебо, чем в группе L. reuteri (3,2 ± 0,93 дня против 2,8 ± 0,99 дня, p < 0,05). Ни в группе L. reuteri DSM 17938, ни в группе плацебо не

было зарегистрировано случаев дегидратации, поступления в отделение неотложной помощи или госпитализации. Было продемонстрировано, что L. reuteri DSM 17938 имеет хорошую переносимость, при этом не было зарегистрировано случаев прекращения лечения, связанных с использованием пробиотика.

Обсуждение

В этом крупном двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном клиническом исследовании было установлено, что прием пробиотика L. reuteri DSM 17938 способствовал снижению частоты возникновения ААД на 14, 21 и 56 день наблюдения по сравнению с группой плацебо. Это исследование является наиболее обширным клиническим испытанием

на сегодняшний день, в котором изучается эффективность L. reuteri DSM 17938 в профилактике ААД у детей, и оно примечательно тем, что является первым исследованием, проведенным в амбулаторных условиях. Показатель NNT рассчитывался как 11 на 14- и 21-дневных точках наблюдения и 9 на 56-дневной точке наблюдения.

Было проведено два предыдущих исследования по изучению эффективности штамма L. reuteri DSM 17938 в профилактике ААД у детей. Оба исследования проводились среди госпитализированных детей [15, 16]. В последующем исследовании Georgieva et al. [15] была дополнительно изучена связь между риском развития ААД и пробиотическим штаммом L. reuteri DSM 17938 с участием в общей сложности 97 госпитализированных педиатрических пациентов из болгарской когорты. Результаты этого исследования показали отсутствие статистически значимых различий в частоте развития

ААД между группой пациентов, получавшей пробиотик и группой плацебо. Тем не менее, частота диареи оказалась чрезвычайно низкой во всех группах исследования, причем в каждой группе был зарегистрирован только один случай [15]. В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании Kolodzej and Szajewska [16] также оценили профилактическое действие L. reuteri DSM 17938 (доза 10⁸ КОЕ перорально два раза в день в течение всего курса лечения антибиотиками) в отношении диареи и ААД у 247 госпитализированных детей. Частота диареи и ААД была сопоставимой в группах L. reuteri DSM 17938 и плацебо, независимо от используемого определения, включая определение ААД как наличие трех или более эпизодов неоформленного стула в день в течение минимум 48 часов, как показано в нашем исследовании [16]. Настоящее исследование отличается от этих двух исследований по ряду параметров, включая период наблюдения, определение ААД и консистенцию стула, а также дозу пробиотиков. Основное различие между двумя исследованиями заключается в том, что оба были проведены у госпитализированных детей и детей, получавших различные группы пероральных и парентеральных антибиотиков по разным показаниям [15, 16]. В ряде ранее проведенных исследований была изучена эффективность L. reuteri DSM 17938 у взрослых пациентов в отношении эрадикации Helicobacter pylori. Эти исследования показали, что L. reuteri DSM 17938 способен уменьшать выраженность симптомов, повышать эффективность и предотвращать нежелательные явления антихеликобактерной терапии, в том числе антибиотико-ассоциированную диарею, которая часто возникает на фоне приема антибиотиков для лечения инфекции HP [12, 14]. Данное исследование является первым в своем роде в педиатрической амбулаторной практике, и L. reuteri DSM 17938 (в дозе 2 × 10⁸ КОЕ ежедневно) продемонстрировал существенное снижение частоты ААД в трех различных временных точках исследования у детей, получавших амоксициллин-клавуланат для лечения ОСО или ОРС. В этом исследовании было установлено, что одновременное применение L. reuteri DSM 17938 с антибиотиками не вызывает опасений, поскольку L. reuteri DSM 17938 продемонстрировал отсутствие чувствительности к амоксициллину-клавуланату [17].

По сравнению со взрослыми у детей, как правило, симптомы заболевания на фоне антибиотикотерапии проявляются быстрее. Однако было доказано, что у детей пробиотики показывают большую свою эффективность в снижении как продолжительности диареи, так и выраженности ее симптомов. [3]. Инкубационный период ААД (определяемый как промежуток времени между началом антибиотикотерапии и появлением диареи) преимущественно приходится на время лечения антибиотиками [3, 4]. Средний инкубационный период антибиотик-ассоциированной диареи у детей составляет от 2 до 6 дней, причем в 85-92% случаев ААД проявляется во время лечения антибиотиками и лишь в 8-15% случаев отмечается позднее начало ААД после отмены антибиотиков [3]. В рамках этого исследования большинство случаев диареи наблюдалось в течение первых семи дней проведения антибиотикотерапии. У детей, получавших L. reuteri DSM 17938, продолжительность диареи была короче, чем у тех, кто получал плацебо (3,2 ± 0,93 дня против 2,8 ± 0,99 дня). Ранее сообщалось, что средняя продолжительность ААД у детей составляет 3-9 дней [3]. В двух многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях у детей с острой инфекционной диареей были получены результаты, которые показали, что L. reuteri DSM 17938 сокращает продолжительность диареи у детей, находящихся на амбулаторном или стационарном лечении [13]. Это может быть связано с тем, что пробиотические бактерии имеют высокий потенциал нормализации состава и функции кишечной микробиоты. Как и в предыдущих исследованиях с использованием L. reuteri DSM 17938 при различных клинических состояниях, отмечалась хорошая переносимость L. reuteri DSM 17938 детьми из исследуемой когорты, и не было зарегистрировано ни одного случая выбывания из исследования в связи с прекращением приема пробиотика.

Положительный эффект L. reuteri DSM 17938 в основном проявляется у детей в возрасте 6-24 месяцев и у детей с острым средним отитом. Заболеваемость антибиотико-ассоциированной диареей сильно варьирует в зависимости от двух основных факторов: возраста ребенка (до двух лет) и типа антибиотика, применяемого при лечении [3]. В настоящем исследовании было установлено, что L. reuteri DSM 17938 приводил к значительному снижению частоты случаев ААД у младенцев в возрасте от 6 до 24 месяцев. В течение 56 дней наблюдения количество случаев заболевания снизилось примерно на 61-68 %. Показатель NNT в этой возрастной группе составил 6-7. Исследования показывают, что значительная часть детей получает антибиотики до достижения двухлетнего возраста, в среднем около трех антибиотиков в первый год жизни [18]. Такие пагубные последствия, вероятно, связаны с нарушениями в микробиоте кишечника, которая существенно формируется в течение первых двух-трех лет жизни. Первые годы жизни имеют решающее значение для формирования и поддержания сбалансированной микробиоты кишечника, совпадая с основными вехами в развитии иммунной системы, метаболизма и нейроразвития [18, 19]. Следовательно, любые нарушения становления микробиоценоза кишечника в этот критический период могут иметь долгосрочные и далеко идущие последствия.

Также было отмечено снижение количества случаев ААД у детей с диагнозом острого среднего отита. И наоборот, у детей с диагнозом острого риносинусита таких эффектов не наблюдалось. В группе плацебо частота встречаемости ААД была выше (23-27,7%) у детей с симптомами отита по сравнению с детьми с ОРС (7-7,8%). Разница в воздействии L. reuteri DSM 17938 на детей может быть связана не только с особенностями самого пробиотика, но и с характером возбудителя инфекционного заболевания или его течением. Предыдущее исследование заболеваемости ААД у детей в Турции показало, что наиболее часто назначаемыми группами антибиотиков были аминопенициллины (64%), а заболеваемость ААД была выше у пациентов, получавших высокие дозы антибиотиков по сравнению с обычными дозами [4]. В настоящем исследовании было установлено, что L. reuteri DSM 17938 значительно снижает частоту ААД у детей, получавших стандартную дозу 50 мг/кг/сут, на 14, 21 и 56-й дни исследования. При использовании более высоких доз амоксициллина-клавуланата клинический эффект наблюдался только на 56-й день наблюдения. Следовательно, отбор пациентов, нуждающихся в применении высоких доз антибиотиков, представляет собой первостепенную задачу. Результаты исследования показали, что при оценке эффективности пробиотиков в клинических условиях необходимо учитывать совокупность факторов, связанных с состоянием организма пациента и методом лечения. Эффективность применения пробиотиков зависит от множества факторов, включая специфику инфекционного заболевания, класс антибиотика, способ введения (пероральный или парентеральный) и возраст носителя инфекции. Несмотря на широкую практику назначения антибиотиков детям для профилактики ААД, в вопросах целесообразности проведения пробиотической терапии врачи предпочитают проявлять осмотрительность.

Точный механизм, с помощью которого L. reuteri DSM 17938 предотвращает развитие антибиотик-ассоциированной диареи, еще предстоит выяснить. Отмечено, что L. reuteri DSM 17938 в первую очередь способен эффективно прикрепляться к слизистой стенки кишечника и колонизировать ее, продуцировать антимикробные вещества. Эти вещества улучшают функцию кишечного барьера и снижают транслокацию микроорганизмов из просвета кишечника в ткани [12]. В исследованиях in vitro и in vivo у детей было установлено, что L. reuteri DSM 17938 противодействует возникновению ААД и инфекционной диареи за счет подавления активности ротавируса и роста патогенных бактерий [11, 12]. Кроме того, L. reuteri вырабатывает мощные антимикробные соединения, такие как муцин, реутерин и антиоксидантные вещества, что может свидетельствовать о потенциальном благоприятном воздействии на состояние микробиоты кишечника [12]. В предыдущих исследованиях было показано, что пробиотики могут влиять на количественный и качественный состав микробиоты кишечника у пациентов, страдающих острой инфекционной диареей или ААД [1, 20, 21]. Влияние антибиотиков на структуру микробиоценоза кишечника человека является предметом обширных исследований. Однако до сих пор мало рассматривалась сила доказательств, подтверждающих гипотезу о том, что пробиотики могут помочь восстановить нарушенный баланс микрофлоры во время лечения антибиотиками. Применение пробиотиков для восстановления кишечной микрофлоры после антибиотикотерапии — дискутабельный вопрос в современной медицине. Для того чтобы провести тщательное исследование этой гипотезы, необходимо рассмотреть многочисленные факторы, которые могут

повлиять на такие результаты. К ним относятся штаммы и дозы вводимых пробиотиков, характеристики организма-хозяина (например, генотип и микробиота), методики, используемые для оценки восстановления микробиоты, а также измерение микробиологических и клинических конечных точек и другие [1]. Широкий спектр преимуществ, которые дают пробиотики при антимикробной терапии, а также механизмы, с помощью которых эти преимущества достигаются, еще не до конца изучены. Степень влияния защиты или восстановления микробиоты, вызванного пробиотиками, на клинические исходы остается предметом спекуляций. Следует отметить, что в данном исследовании не проводился анализ микробиома. Для предупреждения ААД необходим не только подход с применением пробиотической терапии, но и дополнительные тщательно спланированные клинические исследования, направленные на изучение антибиотик-индуцированных изменений микробиома желудочно-кишечного тракта и их коррекцию.

Сильные стороны и ограничения

Преимущества этого исследования многообразны. Это первое исследование такого рода, проведенное в амбулаторных условиях, а также плацебо-контролируемое и репрезентативное для педиатрической возрастной группы. Признано, что это одно из самых масштабных клинических исследований, изучающих влияние пробиотика на возникновение антибиотик-ассоциированной диареи у детей. Участниками исследования были исключительно дети, находящиеся на амбулаторном лечении. Схема лечения состояла из одного антибиотика в два приема в стандартной дозировке. Несмотря на необходимость 56-дневного периода последующего наблюдения, количество потерянных пациентов оказалось ниже, чем ожидалось. Общая частота возникновения ААД в группе плацебо составила от 16,7 до 19,6 %, что в целом соответствовало первоначальным предположениям и свидетельствовало о том, что исследование не было недостаточно мощным.

Настоящее исследование не лишено ограничений. Во-первых, необходимость в переносе сроков проведения исследования была вызвана введением карантинных ограничений в связи с пандемией. Это привело к тому, что вторая часть исследования PEARL не была проведена. Во второй части исследования предполагалось оценить возможность приема пробиотиков и антибиотиков в разное время (с шестичасовым интервалом между приемами). Однако этот сдвиг сроков не отразился на проведении данной части исследования. Целевое количество участников для исследования комбинированного приема антибиотиков и пробиотиков было полностью достигнуто. Для определения диареи использовалась Бристольская оценка стула, однако эта оценка не является универсальной для детей грудного возраста. Кроме того, исследование состава микробиоты кишечника у этих детей не проводилось.

Заключение

Результаты исследования PEARL показали, что L. reuteri DSM 17938 приводил к снижению заболеваемости ААД у детей в течение 14, 21 и 56 дней последующего наблюдения. Этот эффект наблюдался в основном у детей, получавших пробиотик в течение 21 дня, а также у детей в возрасте от 6 до 24 месяцев и у детей с диагнозом острого среднего отита. Эффект пробиотиков в профилактике ААД зависит от специфики отдельных штаммов, а также может варьироваться в зависимости от используемого антибиотика. В настоящем исследовании было продемонстрировано, что L. reuteri DSM 17938 оказывает положительное влияние на профилактику ААД при использовании в комбинации с амоксициллин+клавулановой кислотой. Следует признать, что экстраполировать эти результаты на все антибиотики не представляется возможным. Следовательно, необходимы дальнейшие исследования для оценки его использования с другими антибиотиками. Антибиотики необходимы для лечения тяжелых бактериальных инфекций, однако их неправильное использование может привести к неблагоприятным последствиям, в том числе к значительному разрушению экологии микробиома человека. Профилактика ААД традиционно основывается на адекватном использовании антибиотиков, например, на минимизации применения антибиотиков широкого спектра действия, где это возможно. Очевидно, что эффективность пробиотических штаммов в профилактике ААД у детей доказана не полностью, и L. reuteri DSM 17938 является потенциальным кандидатом для рассмотрения в качестве дополнительного варианта.

Дополнительная информация.  Онлайн-версия содержит дополнительные материалы, доступные на сайте  https://doi.org/10.1007/s00431-025-06249-8.

Благодарности.  Данное исследование частично представлено в виде устного доклада на 55-й ежегодной встрече ESPGHAN, 17-20 мая 2023 г. в Вене, Австрия.

Вклад авторов.  Д-р Динлейчи имел полный доступ ко всем данным исследования и несет ответственность за целостность данных и точность их анализа. Концепция или дизайн работы: Динлейчи, Озен, Гювен, Далгич, Кара. Сбор данных и их интерпретация: Гювен, Далгич, Карбуз, Сутчу, Турель, Оз, Кирли, Ясар Дурмус, Язар, Чакин. Анализ данных и статистический анализ: Динлейчи. Составление статьи: Динлейчи. Критический пересмотр статьи на предмет важного интеллектуального содержания: Динлейчи, Озен, Гювен, Далгич, Кара, Ванденплас. Получение финансирования: Динлейчи, Озен, Кара. Научное руководство: Динлейчи, Озен, Ванденплас, Кара.

Финансирование.  Финансирование открытого доступа предоставлено Советом по научным и техническим исследованиям Турции (TÜBİTAK). Данное исследование было проведено при поддержке Педиатрического общества пробиотиков и пребиотиков в Турции. Limosilactobacillus reuteri DSM 17938 и плацебо были предоставлены шведской компанией BioGaia. Производитель не принимал участия в разработке концепции или дизайн работы, а также в анализе или интерпретации данных.

Доступность данных.  Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у корреспондирующего автора по обоснованному запросу (после публикации).

Заявления  

Конфликт интересов.  ECD принимал участие в качестве клинического исследователя, члена консультативного совета, консультанта и докладчика для компаний BioGaia, Biocodex, Nestle Health Science, Nestle Nutrition Institute и Nutricia. МО выступал в качестве консультанта и основного докладчика для Sanofi Pasteur Vaccines, Pfizer Vaccines, Biogaia, HiPP, Nestlé Nutrition, Sanofi CHC, Nobel Pharma и Abdi Ibrahim Pharma. YV участвовал в качестве клинического исследователя, а также члена консультативного совета, консультанта и докладчика для Abbott Nutrition, Alba Health, Arla, BioGaia, Danone, ELSE Nutrition, Friesland Campina, Nestle Health Science, Nestle Nutrition Institute, Nutricia, Pileje, United Pharmaceuticals (Novalac). Другие авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Открытый доступ.  Статьи в режиме Open Access публикуются в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution 4.0 International (CC BY). Лицензия CC BY разрешает использование, совместное использование, адаптацию, распространение и воспроизведение на любом носителе или любом формате при условии, что в статье надлежащим образом указаны исходный автор (авторы), источник публикации, а также представлена ссылка на лицензию Creative Commons и указано, были ли внесены изменения. Изображения или другие сторонние материалы включаются в лицензию Creative Commons для данной статьи, если иное не указано в подписях к ним или самой статье. Если сторонний материал не включен в лицензию Creative Commons для данной статьи, а его предполагаемое использование не разрешено законодательством или выходит за рамки допустимого, вам необходимо получить разрешение непосредственно у правообладателя. Чтобы ознакомиться с копией этой лицензии, перейдите по ссылке http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

Список литературы

1. Szajewska H, Scott KP, de Meij T et al (2025) Antibiotic-perturbed microbiota and the role of probiotics. Nat Rev Gastroenterol Hepa- tol 22(3):155–172. https://doi.org/10.1038/s41575-024-01023-x
2. Ramirez J, Guarner F, Bustos Fernandez L, Maruy A, Sdepanian VL, Cohen H (2020) Antibiotics as major disruptors of gut micro-biota. Front Cell Infect Microbiol 24(10):572912. https://doi.org/ 3389/fcimb.2020.572912
3. McFarland LV, Ozen M, Dinleyici EC, Goh S (2016) Com-parison of pediatric and adult antibiotic-associated diarrhea and Clostridium difficile infections. World J Gastroenterol 22(11):3078–3104. https://doi.org/10.3748/wjg.v22.i11.3078
4. Tanır Basaranoğlu S, Karaaslan A, Salı E et al (2023) Antibiotic associated diarrhea in outpatient pediatric antibiotic therapy. BMC Pediatr 23(1):121. https://doi.org/10.1186/s12887-023-03939-w
5. Yang Q, Hu Z, Lei Y et al (2023) Overview of systematic reviews of probiotics in the prevention and treatment of antibiotic-asso-ciated diarrhea in children. Front Pharmacol 24(14):1153070. https://doi.org/10.3389/fphar.2023.1153070
6. Guarner F, Sanders ME, Szajewska H, Cohen H, Eliakim R, Herrera-deGuise C, Karakan T, Merenstein D, Piscoya A, Ramakrishna B, Salminen S, Melberg J (2024) World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: Probiotics and Prebiotics. J Clin Gastroenterol 58(6):533–553. https://doi.org/10.1097/MCG.0000000000002002
7. Szajewska H, Berni Canani R, Domellöf M et al (2023) Probiot- ics for the Management of Pediatric Gastrointestinal Disorders: Position Paper of the ESPGHAN Special Interest Group on Gut Microbiota and Modifications. J Pediatr Gastroenterol Nutr 76(2):232–247. https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000003633
8. Hill C, Guarner F, Reid G, Gibson GR, Merenstein DJ, Pot B, Morelli L, Canani RB, Flint HJ, Salminen S, Calder PC, Sanders ME (2014) Expert consensus document. The International Scientific Association                     for Probiotics and Prebiotics consensus statement on the scope and appropriate use of the term probiotic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 11(8):506–14. https://doi.org/10.1038/nrgastro.2014.66
9. Guo Q, Goldenberg JZ, Humphrey C, El Dib R, Johnston BC (2019) Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-asso-ciated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 4(4):CD004827. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004827.pub5
10. Lukasik J, Dierikx T, Besseling-van der Vaart I, de Meij T, Sza-jewska H, Multispecies Probiotic in AAD Study Group (2022) Multispecies probiotic for the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr 176(9):860–866. https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2022.1973
11. Dargenio VN, Cristofori F, Dargenio C et al (2022) Use of Limosi-lactobacillus reuteri DSM 17938 in paediatric gastrointestinal dis-orders: an updated review. Benef Microbes 13(3):221–242. https://​ org/10.3920/BM2021.0151
12. Saviano A, Brigida M, Migneco A et al (2021) Lactobacillus Reu-teri DSM 17938 (Limosilactobacillus reuteri) in Diarrhea and Constipation: Two Sides of the Same Coin? Medicina (Kaunas) 57(7):643. https://doi.org/10.3390/medicina57070643
13. Dinleyici EC, Dalgic N, Guven S et al (2015) Lactobacillus reu-teri DSM 17938 shortens acute infectious diarrhea in a pediatric outpatient setting. J Pediatr (Rio J) 91(4):392–6. https://doi.org/ 1016/j.jped.2014.10.009
14. Mishra V, Dash D, Panda AK, Pathak SK (2024) Efficacy of lacto-bacillus spp. Supplementation in helicobacter pylori eradication: a systematic meta-analysis of randomized controlled trials with                trial sequential analysis. Helicobacter 29(6):e70006. https://doi. org/10.1111/hel.70006
15. Georgieva M, Pancheva R, Rasheva N, Usheva N, Ivanova L, Koleva K (2015) Use of the probiotic Lactobacillus reuteri DSM 17938 in the prevention of antibiotic-associated infections in hos-pitalized Bulgarian children: a randomized, controlled trial. J of IMAB 21(4):895–900
16. Kołodziej M, Szajewska H (2019) Lactobacillus reuteri DSM 17938 in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea in chil- dren: a randomized clinical trial. Clin Microbiol Infect 25(6):699– 704 https://doi.org/10.1016/j.cmi.2018.08.017
17. Neut C, Mahieux S, Dubreuil LJ (2017) Antibiotic susceptibility of probiotic strains: Is it reasonable to combine probiotics with antibiotics? Med Mal Infect 47(7):477–483. https://doi.org/10. 1016/j.medmal.2017.07.001
18. Wurm J, Curtis N, Zimmermann P (2024) The effect of antibiot-ics on the intestinal microbiota in children – a systematic review. Front Allergy 7(5):1458688. https://doi.org/10.3389/falgy.2024. 1458688
19. Ahrens AP, Hyötyläinen T, Petrone JR et al (2024) Infant microbes and metabolites point to childhood neurodevelopmental disorders. Cell 187(8):1853–1873.e15. https://doi.org/10.1016/j.cell.2024.02.035
20. Dinleyici EC, Martínez-Martínez D, Kara A et al (2018) Time Series Analysis of the Microbiota of Children Suffering From Acute Infec-tious Diarrhea and Their Recovery After Treatment. Front Microbiol 12(9):1230. https://doi.org/10.3389/fmicb.2018.01230
21. Dierikx TH, Malinowska AM, Lukasik J et al (2024) Probiotics and Antibiotic-Induced Microbial Aberrations in Children: A Second-ary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 7(7):e2418129. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2024.18129

Примечание издателя. Springer Nature сохраняет нейтралитет в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и институциональных аффилиаций.

Авторы и их аффилиации

Ener Cagri Dinleyici¹ · Metehan Ozen² · Sirin Guven³ · Nazan Dalgic⁴ · Adem Karbuz⁵ · Murat Sutcu⁶ ·

Ozden Turel⁷ · Fatma Nur Oz⁸ · Ulviye Kirli⁹ · Sevgi Yasar Durmus¹⁰ · Ahmet Sami Yazar^11,12 · Zeynep Ebru Cakin¹³ · Yvan Vandenplas¹⁴ · Ates Kara¹⁵

*\ Ener Cagri Dinleyici

• timboothtr@yahoo.com
• Metehan Ozen
• metehanozen@yahoo.com
• Sirin Guven
• sirin2006@gmail.com
• Nazan Dalgic
• nazandalgic@gmail.com
• Adem Karbuz
• karbuzadem@hotmail.com
• Murat Sutcu
• sutcu13@gmail.com
• Ozden Turel
• barisbulent98@yahoo.com
• Fatma Nur Oz
• drnurozz@gmail.com
• Ulviye Kirli
• ulviyeucar@mu.edu.tr
• Sevgi Yasar Durmus
• drsvgysr@gmail.com
• Ahmet Sami Yazar
• samiyazar@yahoo.com
• Zeynep Ebru Cakin
• ebrubilgic@mynet.com
• Yvan Vandenplas
• Yvan.Vandenplas@uzbrussel.be
• Ates Kara
• ateskara@me.com

¹      Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Eskisehir Osmangazi University, Eskisehir TR‑26040, Türkiye

²      Pediatric Infectious Disease Unit, Acıbadem University School of Medicine, Istanbul, Türkiye

³      Department of Pediatrics, Prof. Dr. Ilhan Varank Training and Research Hospital, Istanbul, Türkiye

⁴      Pediatric Infectious Disease Unit, Health Sciences University Sisli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital, Istanbul, Türkiye

⁵      Pediatric Infectious Disease Unit, Dr. Cemil Tascioglu City Hospital, Istanbul, Türkiye

⁶      Pediatric Infectious Disease Unit, Istinye University Faculty of Medicine, Istanbul, Türkiye

⁷     Pediatric Infectious Disease Unit, Istanbul Medeniyet University, Goztepe Education and Training Hospital, Prof Dr Suleyman Yalcin City Hospital, Istanbul, Türkiye

⁸      Pediatric Infectious Disease Unit, Health Science University, Etlik City Hospital, Ankara, Türkiye

⁹     Department of Pediatrics, Muğla Sıtkı Koçman University School of Medicine, Mugla, Türkiye

¹⁰    Pediatric Infectious Disease Unit, Kayseri City Hospital, Kayseri, Türkiye

¹¹    Department of Pediatrics, VM Medical Park Hospital, Istanbul, Türkiye

¹²     Faculty of Health Sciences, Mudanya University, Bursa, Türkiye

¹³    Department of Pediatrics, Bagcilar Research and Training Hospital, Istanbul, Türkiye

¹⁴   KidZ Health Castle, UZ Brussel, Vrije Universiteit Brussel, Brussels, Belgium

¹⁵    Pediatric Infectious Disease Unit, Hacettepe University Faculty of Medicine, Ankara, Türkiye